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Journées Montpelliéraines de Psychiatrie de l'Enfantet des Professions Associées |
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FORMATION DE FORMATEURS
programme pédagogique :
Rôle des professionnels dans la construction
des liens familiaux, de la grossesse à la petite enfance
PROGRAMME
1ère session : Apprendre à penser ensemble :
. conditions, objectifs, et limites d'une collaboration interdisciplinaire
. dégagement de concepts pertinents
. définition des registres en jeu dans une politique de prévention
2ème session : Mobilisation des ressources des professionnels :
. intérêt et limites de l'engagement relationnel
. définition du travail en réseau : mécanismes en jeu, obstacles
. confrontation des représentations des professionnels à celles des parents
. impact de l'engagement des professionnels sur la vie psychique des parents et de
l'enfant à venir
. notion de continuité transversales (interprofessionnelle) et longitudinale (aux
différentes étapes).
3ème session : Mobilisation des ressources des parents :
. réflexion à partir des situations spécifiques : grossesses à risque médical,
diagnostic anténatal, psychopathologie, risque social...
. dégagement des points communs
. peut-on transposer des critères de fonctionnement d'une situation à l'autre ?
4ème session : Comment penser une formation interdisciplinaire :
. expériences des participants (à partir des documents pédagogiques)
. évaluation d'une méthode pédagogique (présentation prospective étape par
étape)
. place du pédopsychiatre (psychologue)
METHODOLOGIE
Exposé prospectif des situations de vulnérabilité, de l'anténatal au postnatal, en dégageant des axes de réflexion proposés aux participants :
- évaluation de la vulnérabilité et des ressources des parents
- définition des « moments-charnières »
- anticipation de l'évolution familiale à chaque étape, confrontée à l'analyse de
l'étape suivante
- modalités de transmission interprofessionnelle et interdisciplinaire
etc...
Les participants analyseront le cas à chaque étape.
Les cas seront présentés par les divers professionnels engagés auprès de la famille (équipes obstétricales, pédiatriques, pédopsychiatriques, médecins libéraux, équipes médico-sociales, selon les cas).
Les participants souhaitant présenter un cas seront aidés par l'équipe pédagogique à structurer leur présentation selon les mêmes modalités.
CADRE DE REFLEXION
Comment organiser les liens autour de la naissance lorsque les parents sont vulnérables ?
Historique
Ces dernières décades ont vu le développement fulgurant du contrôle physiologique de la grossesse et de la naissance, tant du côté de la mère que de l'enfant, grâce en particulier à l'apport de nouvelles technologies.
Parallèlement, le pédopsychiatre a pu rencontrer plus tôt des enfants et leurs parents souffrant dans leurs liens intra-familiaux. Il a entendu maintes fois le poids des mots et des gestes aux premières étapes de la vie.
La rencontre désormais possible entre équipes obstétricales, pédiatriques, pédopsychiatriques et médico-sociales ouvre sur un enjeu scientifique et préventif de taille :
. comprendre les interactions entre la vie psychique des parents et le développement somato-psychique de l'enfant
. concerner les modalités interactives entre la vie émotionnelle de la mère et son propre fonctionnement physiologique
. approcher les prémices de la vie psychique de l'enfant via son fonctionnement somatique et en particulier sensoriel.
. comprendre les interactions émotionnelles, dès la grossesse, entre l'enfant, ses parents, et l'environnement professionnel, et en évaluer l'incidence sur le développement ultérieur de l'enfant.
A Montpellier, l'opportunité d'une collaboration étroite entre tous les partenaires de la naissance et en particulier entre le service de gynécologie - obstétrique et notre équipe psychologique, nous a permis de stabiliser un « cadre de lecture » de ces multiples processus interactifs. En effet, il fallait acquérir une connaissance étroite des professionnels engagés autour du corps de la mère et de l'enfant, dans une proximité avec l'ensemble de la famille, pour saisir la dynamique du « devenir parents » au sein d'un environnement désormais médicalisé.
Ainsi devrait pouvoir se dépasser le dilemme des années précédentes entre technique et « humanité ». sécurité médicale et sécurité psychologique vont de pair, à partir du moment où les émotions des parents et les besoins affectifs du nouveau-né ne sont pas gommés. C'est d'ailleurs au travers de situations hautement médicalisées, telles que le diagnostic anténatal, le grave retard de croissance intra-utérin, ou la mort périnatale, qu'une véritable collaboration a pu se nouer, nous permettant de découvrir le potentiel structurant pour les familles d'épreuves partagées avec les soignants.
La découverte par les professionnels de leur « place psychologique » (qui n'a rien à voir avec « faire de la psychologie ») dans les situations à haut risque médical, leur permet désormais de développer une technicité auprès des parents souffrant dans leur image de soi, du fait de conditions existentielles dramatiques, et souvent d'antécédents traumatiques ou carentiels dans leur propre histoire.
Nous proposons quelques axes de réflexion, afin de baliser un chantier immense, qui ne fait que s'entrevoir. Ces idées ont une origine conjoncturelle, liée à l'histoire de la médecine et de la psychiatrie, à l'émergence de la pluridisciplinarité, mais aussi à la particularité de l'événement naissance, dans ses dimensions sociologique, psychologique, autant que médicale. Il s'agit de dégager un « état d'esprit » qui concerne évidemment tous les partenaires de la famille.
Intérêt préventif de la période anté et périnatale
La grossesse et la naissance constituent :
- un moment d'espoir et d'ouverture pour les parents : ils peuvent se projeter dans un avenir et trouver de nouveaux points de repère existentiels
- une étape dynamique dans leur identité (devenir parents), d'où une mobilisation des expériences émotionnelles antérieures permettant une réorganisation psychique
- un moment de sollicitude par le biais de la surveillance somatique, permettant une rencontre interhumaine sécurisante et, dans les cas d'isolement social, un étayage relationnel
- un moment où peuvent se créer des liens de confiance avant un éventuel échec dans la rencontre avec l'enfant.
Rôle des maternités
Elles constituent :
- un lieu où les mères sont réintroduites dans la lignée des humaines au travers du positif (donner la vie), quelle que soit leur fragilité
- un lieu de recentrage, offrant un « contenant » à l'ensemble de la famille
- un lieu de partage émotionnel au travers de la sécurité médicale, permettant aux parents d'expérimenter que leurs émotions ont de la valeur aux yeux de tiers
- un lieu d'expérimentation de la pluridisciplinarité, du fait même de l'évolution technique (diagnostic anténatal etc...)
- un lieu d'anticipation, lieu-charnière permettant l'élaboration d'un projet d'accompagnement à partir de la connaissance de la famille (sa vulnérabilité, ses ressources, ses besoins...)
- un lieu d'enseignement.
Comment soutenir la parentalité
Ceci passe par l'ouverture du dialogue avec tous les parents, et ce le plus tôt possible dans la grossesse (d'où la nécessité d'une bonne coordination avec les autres partenaires), condition pour que ceux qui en éprouvent le besoin puissent exprimer leurs inquiétudes et leurs souhaits.
Ainsi peut se créer, avant l'échec et la dévalorisation, un véritable partenariat qui permet aux parents :
- d'accueillir au mieux le nouveau-né
- de faire l'expérience qu'ils peuvent s'appuyer sur des tiers et faire appel en cas de besoin
- de construire avec les professionnels un projet adapté, qui s'appuie sur ce qu'ils ressentent et ne soit pas plaqué ou dépersonnalisé.
La notion de « facteurs de risque » peut ainsi se dépasser pour faire place à un dialogue facilité par la proximité de la surveillance médicale.
Cependant cette rencontre est parfois difficile pour les professionnels :
- parce qu'ils n'y sont pas formés et ont souvent perdu leur spontanéité
- parce qu'il existe des décalages entre leurs représentations et celles des parents
- parce que le présent réveille le passé chez les parents vulnérables, aggravant ce décalage et entraînant un malaise dans la communication
- parce qu'ils connaissent mal les autres partenaires intervenant avant, pendant, et après la naissance, ce qui génère des ruptures de cohérence et de communication répétant ce que ces familles ont connu dans leur histoire (en particulier la sensation de perte et d'abandon).
Les décalages dans la communication, s'ils sont pas traités avec rigueur, se retrouvent dans les consultations pédopsychiatriques ultérieures : malentendus, angoisses non résolues, sentiment de dévalorisation vécus à ces étapes précoces, et venant infiltrer la rencontre entre parents et enfant. On sait désormais que les modalités d'accueil en maternité, en particulier chez les migrantes, vont déterminer la qualité des relations avec les autres institutions que la famille rencontrera (crèche, école, etc...)
Par contre ces décalages sont le signe que la sensibilité, l'histoire des parents, se projettent sur l'actualité de la naissance, et constituent une occasion exceptionnelle de réaménagement dans le cadre relationnel proposé par les professionnels. Ces derniers doivent s'engager alors plus avant avec la famille, dire qu'ils sentent sa souffrance et ne savent comment l'aider. C'est là que la collaboration médico-psychologique trouve son plein sens, à la fois dans le soutien de l'engagement relationnel des soignants, et éventuellement dans la proposition d'une consultation spécialisée, d'autant plus efficace que l'équipe aura gagné la confiance des parents.
Un accompagnement en réseau
La construction d'un projet d'accompagnement avec les familles très vulnérables, pour être efficace, obéit à des règles concernant les modalités de collaboration intra et inter-équipes.
Une étude menée à l'aide du Réseau National de santé Publique a permis de dégager des concepts interdisciplinaires, dans le but de ne pas laisser au hasard l'organisation des liens avec et autour de la famille.
Dans les cas de grande vulnérabilité, certains moment de la grossesse et de la naissance constituent de véritables urgences psychiques, dont la prise en charge rigoureuse permet seule de désenclaver les traumatismes enkystés. Mais ces « moments-clés » ne se révèlent pas forcément par une expression symptomatique bruyante. Ils sont repérables par l'émergence de facteurs de discontinuité, soit matérielle (hospitalisation du nouveau-né par exemple), soit émotionnelle (découverte d'une anomalie ou surgissement d'une angoisse inexpliquée...). Le silence des parents peut se révéler alors plus inquiétant qu'une libération émotionnelle massive. La discontinuité réside dans l'impossibilité pour les parents de maintenir les trois niveaux de cohérence : somatique, émotionnelle, psychique. Ces hiatus se retrouvent inévitablement, s'ils n'ont pu être pris en compte, dans la vie psychique ultérieure des parents (dépression maternelle, culpabilité, angoisse...) ou dans la relation avec l'enfant (projection sur le nourrisson des sentiments ou des représentations mal intégrés).
Apprendre à penser ensemble
La prévention des déséquilibres familiaux constitue une nouvelle discipline, dont les mots-clés sont : décloisonnement, transmission, anticipation, complémentarité, triangulation, garant de la globalité, retour d'information etc... Les modalités de transmission d'un professionnel à l'autre, et la place des parents dans cette transmission, constituent un ressort essentiel du soutien structurant de la famille.
Ceci exige une compétence accrue des professionnels et une dynamique au sein des réseaux médio-sociaux dont les mécanismes sont complexes, à la mesure de la complexité des éléments en jeu dans le développement de l'enfant.
L'expérience acquise en maternité permet de dégager des mécanismes parfaitement transposables dans les autres champs concernés : secteur libéral, pédiatrie, secteur social, secteur psychiatrique.
L'évaluation à distance de la dynamique familiale démontre que ce sont justement les modalités d'articulation entre les divers professionnels qui s'avèrent le facteur le plus structurant (ou déstructurant) pour les familles, surtout pour celles qui n'ont pu bénéficier dans le passé d'un environnement cohérent.
Pour les parents, chargés des souffrances passées et actuelles, mettre au monde un enfant dans le nid relationnel que peuvent constituer les professionnels reliés entre eux, est sûrement une occasion rare dans leur trajectoire d'êtres humains de réaménager leurs bases psycho-affectives, à condition que ce « filet relationnel » se maintienne aussi longtemps que nécessaire dans la cohérence, la confiance, et la continuité.